Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie
Formularz do wykonania prawa głosu przez pełnomocnika na NWZ
FORMULARZ
DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY SPÓŁKI W DNIU _________ 2010 R.
Akcjonariusz (osoba fizyczna):
Pan /Pani ……………………………………………………………………………………………………………….. I MIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA
legitymujący się dowodem osobistym ………………………………………………………………………………
NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA
wydanym przez…………………………………………………………………………………………………………
NAZWA ORGANU
………………………………………………………………………….........
NR PESEL AKCJONARIUSZA
………………………………………………………………………….........
NR NIP AKCJONARIUSZA
………………………………………………………………………….........
ILOŚĆ AKCJI
Dane kontaktowe Akcjonariusza:
Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………..
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………..
Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna):
……………………………………………………………………………………………………………………………….
NAZWA PODMIOTU
……………………………………………………………………………………………………………………………….
NR KRS I SĄD REJESTROWY / NR REJESTRU
……………………………………………………………………………………………………………………………….
ILOŚĆ AKCJI
Dane kontaktowe Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej):
Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………..
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………..
Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:
Pana /Panią ……………………………………………………………………………………………………………….. I MIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA
legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………………………………………………………………………
NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO pełnomocnika
wydanym przez…………………………………………………………………………………………………………
NAZWA ORGANU
………………………………………………………………………….........
NR PESEL PEŁNOMOCNIKA
………………………………………………………………………….........
NR NIP PEŁNOMOCNIKA
Dane kontaktowe Pełnomocnika:
Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………..
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………..
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki WOLA INFO S.A. z siedziba w Warszawie , które zostało zwołane na dzień 14 kwietnia 2010 r.
Pełnomocnik uprawniony jest do …………………..………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uchwała nr 1
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
WOLA INFO Spółki Akcyjnej z dnia ______ 2010 roku
w sprawie przyjęcia porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje następujący porządek obrad Walnego Zgromadzenia w dniu ______ 2010 roku:
1) Otwarcie Walnego Zgromadzenia,
2) Wybór Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia,
3) Stwierdzenie prawidłowości zwołania Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał,
4) Przyjęcie porządku obrad,
5) Podjęcie Uchwał w sprawie zmian w składzie Rady Nadzorczej Spółki,
6) Podjęcie Uchwał w sprawie zmian wynagrodzenia członków Rady Nadzorczej Spółki
7) Podjęcie Uchwał w sprawie poniesienia kosztów zwołania i odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia w dniu 14 kwietnia 2010 roku przez Spółkę albo akcjonariuszy wnioskujących o zwołanie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia,
8) Wolne wnioski,
9) Wolne wnioski,
10) Zamknięcie obrad.
Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 1
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Głos „za”
Głos „przeciw”
Głos „wstrzymujący się”
Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem („X”)
Zgłoszenie sprzeciwu do uchwały: TAK/NIE *)
Uchwała nr 2
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
WOLA INFO Spółki Akcyjnej z dnia ______ 2010 roku
w sprawie poniesienia kosztów zwołania i odbycia
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie uchwala, iż koszty zwołania i odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia z dnia _____ 2010 roku, w kwocie _______ złotych brutto, ponoszą solidarnie następujący akcjonariusze Spółki: Pani Agata Katarzyna Piechocka, spółka Polina Tranding Limited spółka prawa angielskiego z siedzibą w Londynie oraz Pan Krzysztof Dziewulski, wnioskujący na podstawie porozumienia o zwołanie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 2
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Głos „za”
Głos „przeciw”
Głos „wstrzymujący się”
Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki krzyżykiem („X”)
Zgłoszenie sprzeciwu do uchwały: TAK/NIE *)
Powrót